Az emlőrák aktuális kérdései

Tartalom

Ajánlás.................................................................................................11
Előszó................................................................................................13
Köszönetnyilvánítás.....................................................................................15
Bevezetés...............................................................................................17
Első fejezet: Szűrés
Területileg szervezett lakossági emlőszűrés............................................................21
1.1. A szűrővizsgálatok biológiai alapja: a daganatok fejlődésmenete............21
1.1.2. A szűrővizsgálati módszer alkalmasságának mutatói: érzékenység, fajlagosság, prediktív érték............21
1.1.3. Milyen módszereket alkalmaznak a korai emlőrák kimutatására............22
1.1.4. Milyen gyakorlatot takar a szűrővizsgálat fogalma............23
1.1.5. Mi tekinthető a hatásosság bizonyítékának?............24
1.1.6. A mammográfiás emlőszűrés hatásosságának meghatározása............24
1.1.7. Van-e bizonyított haszna a fizikális emlővizsgálatnak, mint szűrési módozatnak?...25
1.1.8. Szervezett emlőszűrés.............................................................................25
1.1.9. A szűrés: etikai többletfelelősség...................................................................26
1.1.10. A szűrővizsgálatok költsége és haszna.............................26
1.2. Az emlőszűrés gyakorlata............................................................................28
1.2.1. A vizsgálatok eredményeinek egységes csoportosítása.............................28
1.2.2. Az emlő radiológiai vizsgálatának diagnosztikus értéke.............................29
1.2.3. Az emlő UH-vizsgálatának diagnosztikus értéke.............................29
1.2.4. A citológiai vizsgálatok diagnosztikus értéke az emlő betegségeiben...............29
1.2.5. A core biopszia diagnosztikus értéke................................................................29
1.2.6. Az MR-vizsgálat diagnosztikus értéke az emlő betegségeiben.............................29
1.3. A szűrővizsgálatok eredményességének meghatározása.............................30
1.3.1. A szervezett szűrőprogram néhány fontos folyamatos teljesítménymutatója.............................30
1.3.2. A szűrővizsgálatok eredményességének rendszeres, időszakonkénti ellenőrzése..........................31
1.3.3. Számítások a szűrés hosszú távú hatásainak (a halálozás csökkenésének) értékelésére....................31
1.4. A mammográfiás szűrővizsgálatok vitatott kérdései.............................33
1.4.1. Milyen korcsoportokra terjedjen ki a mammográfiás szűrővizsgálat................33
1.4.2. Az egyes vizsgálatok közötti intervallum............33
1.4.3. A szűrővizsgálatokon felismert rákos esetek műtét, sugárkezelés és kemoterápia utáni radiológiai vizsgálatai.............................33
1.4.4. Az emlőrákra familiarisan veszélyeztetett, 50 évnél fiatalabb nők mammográfiás szűrővizsgálata..........34
1J5. A mammográfiás szűrés Magyarországon.............................35
1.5.1. A magyarországi helyzet...........................................................................35
1.5.2. Kezdeti tapasztalatok a hazai emlőszűrés gyakorlatáról.............................35
1.5.3. A mammográfiás szűrővizsgálatok jövője Magyarországon.............................36
Második fejezet Az emlőrák diagnosztikája
2.1. Az emlőbetegségek aspirációs citopatológiaí diagnosztikája............41
2.1.1. Általános irányelvek és nomenklatúra..............................................41
2.1.2. Speciális citológiai vizsgálatok - Meghatározhatók-e a prognosztikai biológiai markerek a citológiai mintákból?..............................................46
2.2. Core biopszia...................................................................51
2.2.1. Mi a core biopszia?...............................................................51
2.2.2. A core biopszia elvégzésének technikai feltételei .......................52
2.2.3. A core biopszia indikációi.........................................................................54
2.2.4. A core biopszia kontraindikációi...................................................................55
2.2.5. Szövődmények, hátrányok, pszichés megfontolások............55
2.2.6. A core biopszia értékeléséhez szükséges klinikai adatok............56
2.2.7. A core biopszia feldolgozása.......................................................................57
2.2.8. A core vizsgálata.................................................................................57
2.2.9. Diagnosztikus problémák a core értékelésekor............59
2.2.10. Kiegészítő vizsgálatok...............................................62
2.2.11. A core biopszia és a vékonytű aspirációs citológia összehasonlítása .........63
2.2.12. A legújabb core biopsziás és sztereotaxiás technikák............64
2.2.13. MR-vizsgálattal észlelt kóros terület core biopsziája CT-vezérléssel............66
2.3. Az emlőrák patológiája..............................................................................69
2.3.1. Az emlő rákmegelőző állapotai....................................................................69
2.3.2. Ductalis hyperplasiák (DH, ADH), ductalis in situ carcinoma (DCIS), ductalis neoplasia (DIN)............70
2.3.3. Lobularis neoplasia (LN) és in situ lobularis carcinoma (LCIS............73
2.3.4. DCIS mikroinvázióval, illetve minimális invázióval............75
2.3.5. Az emlő papiliaris proliferációi: szoliter és multiplex intraductalis papilloma, bimbópapilloma ...........75
2.3.6. Sugaras heg (radial scar, strahlige Narbe), komplex szklerotizáló laesio............76
2.3.7. Szövettani klasszifikáció..........................................................................76
2.3.8. Invazív emlőcarcinomák..........................................................................77
2.3.9. Az emlő myoepithelialis (ME) daganatai.............................................................81
2.3.10. Ritkán előforduló és bizonytalan prognózisú emlőcarcinomák............84
2.3.11. Szokatlan klinikai körülmények között kialakuló emlőrákok ............88
2.3.12. A férfiak emlőrákja.............................................90
2.3.13. A familiaris emlőrák patológiája............90
2.3.14. Az emlőrák morfológiai (fenotípusos) prognosztikai markerei............96
2.3.15. Preklinikai, szűréssel kimutatott korai emlőcarcinomák korszerű klinikopatológiai feldolgozásának menete............99
2.3.16. A korszerű és hatékony prognózis megítélésére alkalmas kórszövettani lelethez szükséges paraméterek............99
2.4. Az őrszem nyirokcsomó-biopszia jelentősége az emlőrák kezelésében............106
2.4.1. Az őrszem nyirokcsomó elméletének történeti áttekintése ............106
2.4.2. Az őrszem nyirokcsomó meghatározásának lehetőségei. Sebésztechnikai vonatkozások............106
2.4.3. Az őrszem nyirokcsomó patológiai vizsgálata............108
2.4.4. Műtéti javallatok és ellenjavallatok. A műtétek sorrendje és az érzéstelenítés módja......................110
2.4.5. Az őrszem nyirokcsomó-biopszia alkalmazhatósága és megbízhatósága emlőrákban,
a téves biopsziák okai ............................................................................111
25. Az örökletes emlőrákok genetikája és molekuláris diagnosztikája ............115
2.5.1. Szerzett és örökletes daganatok...................................................................115
2.5.2. Emlőrákra (petefészekrákra) hajlamosító gének és rákszindrómák............118
2.5.3. Rákgenetikai vizsgálatok (prediktív DNS-tesztek) az emlőrákhajlam meghatározására..................120
2.5.4. Összefoglalás............124
Harmadik fejezet Az emlőrák prognosztikája
3.1. Az emlődaganatok prognosztikai faktorainak analízise............129
3.1.1. A prognosztikai faktorok módszertana............130
3.1.2. Az emlőtumorok recidívamarkerei ................................................................131
3.1.3. A micrometasztázisok, metasztázisok predikciója ............131
3.1.4. A terápiás érzékenység predikciója................................................................134
3.2. A szteroidhormon-receptor meghatározásának gyakorlata és klinikai jelentősége ........................139
3.2.1. Biokémiai receptormeghatározás...................................................................139
3.2.2. A szteroidhormon-receptorok szerepe az emlőrák komplex kezelésében............139
3.2.3. A hormonreceptorok felfedezése, a receptorkutatás és klinikai alkalmazásának fejlődése .................139
3.2.4. Az ösztradiolreceptor (ER) szerkezete és funkciója............140
3.2.5. A szteroidhormon-receptorok (SR) meghatározása a daganatos szövetben ........141
3.2.6. Általános irányelvek: összefüggés a tumorszövet receptortartalma és a különböző klinikai paraméterek között............143
3.2.7. Összefüggés a tumorszövet hormonreceptor-tartalma, a betegség prognózisa és az endokrin terápiára adott válasz között............144
3.2.8. A hormonreceptor-meghatározás kritikai értékelése............145
3.2.9. A biokémiai receptormeghatározás általános értékelése............145
3.2.10. Összefoglalás............146
3.3. A szteroidhormon-receptorok immunhisztokémiai meghatározása és klinikai jelentősége.................148
3.3.1. A szteroidhormon-receptorok jellemzése............149
3.3.2. Egyéb prognosztikus faktorok emlőrákban............150
3.3.3. A szteroidhormon-receptorok immunhisztokémiai analízise............150
3.3.4. Az immunhisztokémiai receptormeghatározás standardizálása, külső és belső minőségbiztosítása ........152
3.3.5. A hormonreceptor-státus prognosztikus és terápiás prediktív jelentősége..............................153
3.3.6. Összefoglalás...................................................................................160
3.4. A szérummarkerek meghatározása és gyakorlati jelentősége ............164
3.4.1. Emlőrák esetén alkalmazható tumormarkerek............164
3.4.2. A laboratóriumi meghatározás és a klinikai értékelés problémái (7) ............165
3.4.3. A klinikai alkalmazás lehetőségei.................................................................166
3.5. A morfometria és a nukleáris DNS-tartalom meghatározásának jelentősége ......171
3.5.1. A sejtenkénti DNS-megoszlás genetikai háttere............171
3.5.2. A morfometriai paraméterek és a sejtenkénti DNS-tartalom meghatározása........172
3.5.3. A sejtmag-morfometria és a DNS-hisztogram paramétereinek diagnosztikus jelentősége.................173
3.5.4. A sejtmag-morfometria és a sejtenkénti DNS-tartalom vizsgálatának prognosztikai jelentősége ..........174
3.5.5. A sejtenkénti DNS-tartalom vizsgálatának jelentősége az adjuváns kezelés indikációjának és típusának meghatározásában............175
Negyedik fejezet: Az emlőrák kezelése
4.1. Az emlőmegtartó műtét javallatai és technikája ............181
4.1.1. Történeti áttekintés............181
4.1.2. Az emlőkonzerváló műtét definíciója............182
4.1.3. Az emlőkonzerváló műtét fajtái............182
4.1.4. Az emlőkonzerváló műtét feltételei............182
4.1.5. Rizikófaktorok............182
4.1.6. Az axillaris blokkdissectio kérdése............183
4.1.7. Emlőműtét drótjelölés után............183
4.1.8 Metszésvesztés............184
4.1.9. Emlőrekonstrukció............184
4.1.10. Távlatok - prognosztikai faktorok............184
4.2. Emlőhelyreállító műtétek - onkológiai helyreállító plasztikai sebészet ............187
4.2.1. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek az emlő részleges és teljes eltávolítása után..........187
4.2.2. Az emlőhelyreállító műtét időpontja..............................................................188
4.2.3. Az emlőhelyreállító műtét javallata és optimális időpontjának meghatározása ....188
4.2.4. Az emlőhelyreállító műtét ellenjavallata............189
4.2.5 Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek emlőmegtartással végzett onkológiai műtétek után....................................................................................190
4.2.6. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek subcutan mastectomia után........................190
4.2.7. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek „skin sparing" mastectomia után .................191
4.2.8. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek mastectomia után ................................191
4.2.9. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek kétoldali mastectomia után ........................192
4.2.10. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti műtétek lokális daganatkiújulás, távoli metasztázisok esetén............................................................................192
4.2.11. Emlőpótlás saját szövetek felhasználásával............192
4.2.12. Emlőpótlás szövettágító expander vagy implantátum beültetésével........195
4.2.13. Bimbó- és bimbóudvarképzés, szimmetria-helyreállító műtéti módszerek..196
4.2.14. Onkológiai helyreállító plasztikai sebészeti módszerek a kis, a közepes és a nagy méretű emlő helyreállító műtétei során............197
4.3. Besugárzás az emlőrák kezelésében: eredmények és vitás kérdések ............200
4.3.1. A besugárzás technikája.........................................................................200
4.3.2. Eredmények és vitás kérdések.....................................................................203
4.3.3. A sugárterápia és az in situ ductalis emlőrák............211
4.4. Az emlőrák hormonkezelése.........................................................................215
4.4.1. Az emlőrák hormonkezelésének áttekintése............215
4.4.2. Antiösztrogének................................................................................217
4.4.3. Új antiösztrogének ..............................................................................217
4.4.4. Gonadotrop hormon releasing hormon analógok (GnRH-analógok............218
4.4.5. Aromatázgátlók................................................................................218
4.5. Az emlőrák kemoterápiája a multidiszciplináris onkoterápia keretében............222
4.5.1. A korai emlőrák kemoterápiája....................................................................222
4.5.2. A helyileg előrehaladott emlőrák kemoterápiája............228
4.5.3. A helyileg kiújult emlőrák kemoterápiája............231
4.5.4. Az előrehaladott (áttétes) emlőrák kemoterápiája............231
4.5.5. A csontáttétet adó emlőrák kezelése............236
Rövidítésjegyzék............241
Tárgymutató...............243

Témakörök