Atherosclerosis

Tartalom

Előszó 17
Rövidítések 18
1. A kardiovaszkuláris rizikó becslésének módszerei és azok kritikái (Dr. Kékes Ede) 22
A rizikófaktorok osztályozása 22
A hagyományos kockázatbecslési modellek 23
A Framingham-pontrendszer 27
A Framingham-pontrendszer hasznosítása a klinikai gyakorlatban 30
Az idős kor jelentősége 32
A kardiovaszkuláris rizikó felmérésének, értékelésének helyes megfogalmazása, a beavatkozások döntési algoritmusának meghatározása 32
Konklúziók 37
A Framingham-rizikóbecslés újabb európai kritikája: a SCORE-projekt 38
Előzmények 38
Az eredmények 39
Az új eredmények hasznosítása 41
Új epidemiológiai felmérések 42
A szív- és érrendszeri rizikó kritériumainak szigorítása 45
Ajánlott irodalom 46
2.1. Az atherosclerosis folyamatának vázlata (Dr. Császár Albert) 49
Lipoprotein-retenció 49
Endotelfunkció és -diszfunkció 52
Endotelkárosodás és reparációs folyamat 53
A plakk növekedése és sorsa 54
Ajánlott irodalom 57
2.2. Immunoinflammatorikus folyamat (Dr. Szekanecz Zoltán) 58
Az atherosclerotikus plakk sejtes elemei 58
Autoantigének és antigén-felismerés atherosclerosisban 60
Hősokkfehérjék mint autoantigének 61
Az oxLDL mint autoantigén 62
Az antifoszfolipid antitestek szerepe: híd az antifoszfolipidszindróma felé 63
Antiendotel antitestek 63
Egyéb autoantitestek 64
Az antigén-felismerés következménye atherosclerosisban: a kostimuláció szerepe 64
Citokintermelés 65
Leukocitaadhézió és migráció 66
Adhéziós molekulák az érfalban 66
Kemotaktikus fehérjék és a kemotaxis szerepe a leukocita migrációban 68
Ajánlott irodalom 68
2.3. A „toll-like" receptor szignál mechanizmus jelentősége (Dr. Császár Albert) 70
Ajánlott irodalom 72
2.4. Az endoteliális áramlási stressz szerepe az atherosclerosis és a vascularis remodeling folyamataiban (Dr. Császár Albert) 73
A kisfokú endoteliális áramlási stressz szerepe 74
A kisfokú endoteliális áramlási stressz és az artériafal-remodeling 75
Ajánlott irodalom 77
2.5. Biomarkerek és mediátorok (Dr. Császár Albert, Dr. Kovács Imre, Dr. Mező Izabella, Dr. Reiber István) 78
C-reaktív protein 78
HsCRP és a prevenciós vizsgálatok 80
HsCRP és a gyógyszeres, illetve nem gyógyszeres kezelés 81
Angiotenzin-II 82
Angiotenzin-konvertáló enzim 83
Endotelinek 84
Homocisztein 84
Interleukin-1ß 87
Interleukin-6 87
Interieukin-18 88
Lipidmediátorok 88
Lipoprotein-asszociált foszfolipáz A2 90
2-es típusú szekretoros foszfolipáz A2 92
Mátrix metalloproteinázok 92
Terhességgel kapcsolatos plazmaprotein-A 93
Nitrogén-monoxid 93
Placentáris növekedési faktor 96
Prosztaciklin (PGI2) 96
Tumor nekrózis faktor-a 97
Ajánlott irodalom 99
2.6. Haemorheologiai változások (Dr. Késmárky Gábor, Dr. Horváth Beáta, Dr. Tóth Kálmán) 100
Ajánlott irodalom 104
2.7. A vaszkuláris oxidatív stressz szerepe az atherosclerosis kialakulásában (Dr. Koller Ákos, Dr. Bagi Zsolt) 106
Reaktív oxigén- és reaktív nitrogén-származékok 106
Oxidatív stressz és megváltozott génexpresszió atherosclerosisban 108
Lipoproteinek és vaszkuláris oxidatív-stressz 109
Lipoxidáció, aldehid-oxidáció és glikoxidáció atherosclerosisban 110
Dohányzás és vaszkuláris oxidatív stressz 111
Ajánlott irodalom 112
2.8. Thrombusképződés, a thrombociták szerepe (Dr. Kiss Róbert Gábor, Dr. Béres Bernát János) 113
A trombus keletkezése 113
A trombociták központi szerepe az atherosclerosisban 117
A CD40 ligand jelentősége 118
A fibrinogén mint rizikófaktor 119
Egyéb hemosztatikus tényezők 119
Ajánlott irodalom 120
2.9. Apoptózis az atherosclerosisban (Dr. Császár Albert) 122
Ajánlott irodalom 124
2.10. A neovaszkularizáció (angiogenezis) szerepe az atherogenezisben (Dr. Császár Albert) 125
Ajánlott irodalom 126
2.11. Vaszkuláris kalcifikáció (Dr. Császár Albert) 127
Ajánlott irodalom 129
2.12. A restenosis jellemvonásai (Dr. Papp Előd, Dr. Lupkovics Géza, Dr. Késmárky Gábor, Dr. Tóth Kálmán) 130
Bevezetés 130
A restenosis mechanizmusai 131
A restenosis kivédésének lehetőségei 133
A restenosis szekunder prevenciója 135
In-stent restenosis 135
Az ISR kezelése 137
Ajánlott irodalom 137
3.1. Genetikai alapok (Dr. Szalai Csaba) 139
Az öröklődés vizsgálata 139
Genetikai/genomikai vizsgálati módszerek 140
Monogénes atherosclerosis 142
Autoszomális domináns hiperkoleszterinémiák 142
Autoszomális recesszív hiperkoleszterinémiák 144
Egyéb atherosclerosisra hajlamosító monogénes betegségek 145
Poligénes atherosclerosis 146
Multifaktoriális vizsgálatok nehézségei 146
Állatkísérletekből származó eredmények 149
Lipidanyagcserében szerepet játszó gének 150
A gyulladási folyamatban szerepet játszó gének 154
Egyéb gének 156
Az atherosclerosis farmakogenetikája 156
A szövegben előforduló néhány genetikai kifejezés magyarázata 159
Ajánlott irodalom 159
3.2. A magas vérnyomás mint kardiovaszkuláris rizikófaktor (Dr. Kékes Ede) 161
A balkamra-hipertrófia következményei 162
Endoteldiszfunkció hypertoniában 163
Hypertonia és ischaemiás szívbetegség 165
Hypertonia és agyi események 167
A hypertonia főbb szövődményeinek megjelenése 168
Ajánlott irodalom 169
3.3. Lipideltérések (Dr. Abel Tatjána) 171
Bevezetés 171
Lipid- és lipoprotein-anyagcsere 171
Exogén út 171
Endogén út 173
Reverz koleszterintranszport 174
Lipoprotein(a) 175
Lipoprotein-eltérések szerepe az atherogenesisben 175
LDL-koleszterin 176
HDL-koleszterin 179
Trigliceridben dús lipoproteinek 181
Lipoprotein(a) 181
Szekunder hyperlipoproteinaemiák 182
Diabetes mellitus 182
Alkohol 183
Vesebetegség 184
Ajánlott irodalom 185
3.4. Az intraabdominális adipozitás szerepe a kardiovaszkuláris betegségek
kialakulásában (Dr. Zámolyi Károly) 188
Obezitás prevalenciája 188
Obezitás és a KV-rizikó 189
Obezitás és egyéb rizikófaktorok kapcsolata 190
Abdominális obezitás 191
A zsírszövet anatómiai felosztása 192
Az intraabdominális zsír mérése 192
Abdominális obezitás prevalanciája 193
Abdominális obezitás kóroki szerepe a KV-betegségekben 194
A kardiometabolikus betegség 198
Ajánlott irodalom 199
3.5. A dohányzás kapcsolata az atherosclerosissal (Dr. Matos Lajos) 201
A nikotin szív- és érrendszeri farmakológiája 201
A nikotin heveny szív- és érrendszeri hatásai 202
A nikotin krónikus szív- és érrendszeri hatásai 203
A dohányzás heveny szív- és érrendszeri hatásai 203
A dohányzás krónikus hatásának szerepe az atherosclerosis kialakulásában 205
A környezeti dohányfüst lehetséges szerepe a dohányzással kapcsolatos mortalitásban 207
Ajánlott irodalom 208
3.6. Menopauza - hormonterápia (Dr. Acs Nándor) 210
A menopauza és a kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája 210
Epidemiológiai vizsgálatok az artéria carotis-on 211
A menopauzális hormonterápia hatásai 212
„Stroke" 213
Az ösztrogén kardiovaszkuláris hatásainak háttérmechanizmusai 214
Receptorszintű mechanizmusok 214
Az ösztrogén metabolikus hatásai 215
Helyi hatások az arterioszklerotikus plakkon 216
Az ösztrogén közvetlen érfali hatásai 217
Az ösztrogénhiány hatása az endotélfunkcióra 218
Az ösztrogén hatásai a fennálló atherosclerosisra 219
Az ösztrogén hatásai a renin-angiotenzin-rendszerre 219
Az ösztrogén hatása a vérnyomásra 219
Menopauzális hormonterápia: primer-szekunder prevenció 220
Ajánlott irodalom 222
4.1. Diabétesz (Dr. Gerő László) 224
2-es típusú diabétesz és vaszkuláris halálozás 224
A diabéteszes macroangiopathia kialakulásának okai 225
A hyperglykaemia szerepe a macroangiopathia kifejlődésében 226
A hyperglykaemia aterogén hatásának biokémiai mechanizmusai 227
A diabéteszhez társuló aterogén folyamatok szerepe a macroangiopathia kialakulásában 229
A diabéteszes macroangiopathia elkerülésének lehetőségei 230
A szénhidrátanyagcsere rendezésének terápiás eszközei 230
A szénhidrát-anyagcsere rendezésének hatása a macroangiopathiás szövődmények gyakoriságára 232
A szénhidrát-anyagcsere rendezésének hatása az akut koronária történések kimenetelére 233
A diabéteszes macroangiopathia megelőzésének speciális lehetőségei 233
Ajánlott irodalom 234
4.2. A krónikus vesebetegség és az atherosclerosis (Dr. Reiber István) 236
Epidemiológiai kapcsolatok a csökkent glomerulus filtrációs ráta
és a kardiovaszkuláris események között 236
A vesebetegségek hatása kardiovaszkuláris betegségben szenvedőknél 237
Epidemiológiai kapcsolatok az albuminuria és a kardiovaszkuláris események megjelenése között 238
Epidemiológiai kapcsolatok a szérum cisztatin C és a kardiovaszkuláris események között 239
A kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának mechanizmusa vesebetegségekben 240
Hipertónia 240
Endotel-diszfunkció, NO és ADMA vesebetegségekben 241
Dyslipidaemia, gyulladás és oxidatív stressz vesebetegségekben 241
Renin-angiotensin-rendszer 242
Vaszkuláris kalcifikáció jellegzetessége a veseelégtelenségben 242
Ajánlott irodalom 244
4.3. Autoimmun atherosclerosis (Dr. Soltész Pál, Dr. Kiss Emese, Dr. Szekanecz Zoltán) 245
Rheumatoid arthritis 245
Szisztémás lupus erythematosus 247
Antifoszfolipid-szindróma 249
Szisztémás sclerosis 251
Kevert kötőszöveti betegség 252
Szisztémás vasculitisek 252
Sjögren-szindróma 253
Az immunmoduláció lehetőségei az atherosclerosis kezelésében
és prevenciójában 253
Az immunizáció, vakcináció lehetőségei 253
Az immunmoduláció lehetőségei 254
Ajánlott irodalom 255
5.1. Ischaemiás szívbetegség (Dr. Czuriga István, Dr. Mohácsi Attila) 256
Stabil angina pectoris 256
Instabil angina 258
Variáns (Prinzmetal) angina 261
Akut myocardialis infarktus 262
Az ischaemiás szívbetegség egyéb klinikai megjelenési formái 265
Az ischaemiás szívbetegség prevenciója 267
Ajánlott irodalom 268
5.2. Stroke (Dr. Acsády György) 269
Kórélettan, kóroktan 269
A globális ischaemia 270
Az agyérbetegségek kórlefolyás szerinti felosztása 271
Az agyérbetegségek tünettana 274
Diagnosztika 277
Klinikai stádiumbeosztás 282
Ajánlott irodalom 282
5.3. Perifériás érbetegségek (Dr. Acsády György) 284
Alsó végtagi artériás érbetegségek 284
Kóroktan 284
Morfológia-felosztás 284
Funkcionális felosztás, klinikai stádiumbeosztás 285
Tünettan 286
Diagnosztika 286
Speciális kórformák 287
Terápia 289
Felső végtagi perifériás artériás érbetegségek 289
Lokalizáció szerinti felosztás 289
Kóroktan, tünettan 290
A felső végtagi obliteratív érbetegségek klinikai stádiumbeosztása 290
A thoracic outiét syndroma érszövődményei 291
Viszcerális és renális okklúziók 291
A páratlan zsigeri verőerek megbetegedései 291
A páros zsigeri verőerek megbetegedései 299
Ajánlott irodalom 304
6.1. Elektrokardiográfia (Dr. Tóth J. Péter) 305
12 elvezetéses nyugalmi EKG 305
A kóros elektrokardiogram szívizom-vérellátási zavarban 305
Az ischaemia EKG-képe 306
A lézió EKG-képe 306
A nekrózis EKG-képe 307
Az EKG-lelet súlya a terápiás döntéshozásban 308
Differenciáldiagnosztikai szempontok 308
Ischaemiás és reperfúziós aritmiák 308
Gyógyszerek okozta, ischaemiásnak tűnő EKG-eltérések 309
Az ischaemia foka és az EKG-eltérések mértékének összefüggései 309
Az acut myocardiális infarctus EKG-jelei 309
Stabil angina pectorisos EKG-eltérések 311
Instabil angina EKG eltérései 311
Prinzmetal-angina EKG eltérései 312
Silent ischaemia EKG jelei 312
EKG-eltérések a koszorúér-betegség egyéb megjelenési formáiban 312
Terheléses EKG-vizsgálat 313
A terheléses EKG-vizsgálat javallatai és ellenjavallatai 313
Módszerek, protokollok 315
Követendő paraméterek, kockázatot jelentő tényezők 315
Diagnosztikus szempontok 316
A terheléses vizsgálat megszakítása 316
Terheléses EKG-vizsgálat prognosztikai értéke, korlátai 317
A terheléses EKG-vizsgálat értékelése és leletezése 318
A szív elektromos tevékenységének tartós, folyamatos rögzítése 318
Holter-monitorizálás 319
Wireless Holter és loop recorder 320
Speciális vizsgálómódszerek 320
Szívfrekvencia-variabilitás 320
T-hullámalternáció 320
Baroreflexszenzitivitás 320
Jelátlagolt EKG 321
Kamrai utópotenciál-mérés 321
Elektrofiziológiai vizsgálat 321
Ajánlott irodalom 321
6.2. Echokardiográfia (Dr. Forster Tamás) 323
Nyugalmi echokardiogram 323
Myocardium-stunning és hibernáció 324
Falmozgás score-index 324
A koronáriák direkt ábrázolhatósága 325
Terheléses echokardiográfia 325
Fizikai terheléses echokardiográfia 325
Dipyridamol-terhelés 326
Dobutamin-terhelés 327
A terheléses echokardiográfia indikációi 328
A terheléses echokardiográfia biztonságossága 329
Transoesophagealis echokardiográfia 330
Koronáriaáramlási rezerv mérése 330
Intrakoronáriás ultrahang 331
Myocardium Doppler-echokardiográfia 331
Color kinesis
Myocardium-kontraszt echokardiográfia 332
Második felharmonikus (second harmonic imaging) 333
Háromdimenziós echokardiográfia 333
„Strain, strain rate" 334
„Speckle tracking" analízis 334
Ajánlott irodalom 334
6.3. Nukleáris kardiológia (Dr. Kósa István) 336
Bevezetés 336
A miokardiális funkció vizsgálata 337
„First pass vizsgálat" 337
EKG-kapuzott vér-pool szcintigráfia 338
EKG-val kapuzott vér-pool SPECT-vizsgálat 339
A miokardiális perfúzió vizsgálata 339
A miokardiális perfúzió relatív eloszlásának vizsgálata 340
A miokardiális perfúzió abszolút értékének meghatározása 348
A miokardiális metabolizmus vizsgálata 350
18Fluor-deoxi-glükóz 351
Egyéb metabolikus farmakonok 351
Az instabil ateroszklerotikus plakk vizsgálata (A nukleáris kardiológia
távlati lehetőségei) 352
Összefoglalás 353
Ajánlott irodalom 354
6.4. Az endotelfunkció megítélési lehetőségei (Dr. Kovács Imre) 355
Az endotelfunkció experimentális vizsgálata 356
A vaszkuláris funkció megítélése vazodilatációs módszerekkel és az érfal
organikus elváltozásainak vizsgálata 356
A konduktív artériák vizsgálata 357
A kisérrendszer (rezisztenciaerek) endotelfunkciójának vizsgálata 362
A „szisztémás" endotelfunkció vizsgálata 364
Ajánlott irodalom 365
7.1. A hypertonia kezelésének modern szemlélete (Dr. Kékes Ede) 367
A rizikófaktorok elleni küzdelem 367
A vérnyomás beállítása 368
A vérnyomás mérése 369
A vérnyomás (és szívfrekvencia) napi ingadozásából adódó klinikai
következmények (vérnyomás-monitorozás) és a szükséges
korrigálások elindítása 369
Célvérnyomás - optimális vérnyomás 371
Mit kell tennünk a vérnyomáscsökkentésnél azon túlmenően, hogy
a célvérnyomás elérésére törekszünk? 371
Az idős betegnél kialakuló, izolált szisztolés vérnyomás kezelése
vérnyomáscsökkentéssel 372
A szervkárosodások kezelése 373
A vaszkuláris „remodeling" és az endoteliális diszfunkció 373
A szervi szövődmények kivédése 374
A kialakult elváltozások visszafordítása 375
A káros mellékhatások elkerülése 376
A kombinált gyógyszeres kezelés 379
A nem gyógyszeres kezelés alapelvei 380
A gyógyszeres kezelési menetrend 381
Ajánlott irodalom 381
7.2JAntilipidémiás kezelés (Dr. Reiber István) 384
HMG-CoA reduktáz-gátlók (statinok) 385
Fibrátok 390
Statin-fibrát kombináció 392
Egyéb lipidcsökkentő gyógyszerek 392
Ajánlott irodalom 397
7.3. PPAR-aktivátorok (Dr. Ábel Tatjána) 401
Bevezetés 401
PPAR-a aktivátorok 401
PPAR-a aktivá torok hatása a lipoprotein-anyagcserére 401
PPAR-a aktivátorok hatása az atherosclerosis folyamatára 402
PPAR-y aktivátorok 404
PPAR-S aktivátorok 407
A jövőben megjelenő PPAR-aktivátorok 407
Szelektív PPAR-y modulátorok 407
PPAR-a/y kettős agonisták és PPAR-a/y/d panagonisták 409
Ajánlott irodalom 410
7.4. Antitrombotikus kezelés (Dr. Blaskó György) 412
Az antikoagulánsok 412
Trombin és Xa-inhibitorok 413
Közvetett hatású orális antikoagulánsok 414
Terápiás indikációk, a kezelés ellenőrzése 415
Az orális antikoagulánsok szerepe a cerebrovaszkuláris betegségekben 416
Orális antikoagulánsok PAD eseteiben 417
A kumarinok legfontosabb mellékhatásai 417
Trombocitaaggregáció-gátlók 418
Cyclooxigenase-inhibitorok 420
Aszpirin-rezisztencia, non-responsio 422
Aszpirin a tromboembóliás események (MI/ischaemia) szekunder prevenciójában 422
Cerebrális ischaemia/stroke 423
PAD 423
APD-receptorantagonisták 424
Koronáriastent-beültetés 425
Cerebrovaszkuláris betegségek 426
PAD 427
cAMP-foszfodieszteráz-gátlók 428
Kitekintés a jövőbe 429
7.5. Antianginás kezelés (Dr. Czuriga István) 431
Gyógyszeres kezelés a prognózis javítására 432
Antianginás és antiischaemiás gyógyszeres kezelés 433
Kombinált gyógyszeres kezelés stabil anginában 436
Az antianginás gyógyszer megválasztása 436
Revaszkularizációs beavatkozások stabil angina pectorisban 437
Ajánlott irodalom 439
7.6. Az életmód és a diéta (Dr. Sidó Zoltán) 440
Diéta 440
Fizikai aktivitás 443
Magatartás-terápia 447
Konklúzió 447
Ajánlott irodalom 448
Tárgymutató 449

Témakörök