A vastagbélrák megelőzése és kezelése

Tartalom

Előszó 19
1. A vastag- és végbéldaganatok szűrésének epidemiológiai háttere - Dr. Ottó Szabolcs 21
1.1. A "kitörési" pontok 21
1.2. Magyarország helye a nemzetközi mortalitási és incidencia adatok tükrében 22
1.3. Az évi új bejelentett vastag- és végbélrák megbetegedések hazai megoszlása nemek és korcsoportok alapján 26
1.4. A hazai népegészségügyi szűrőprogram célcsoportjainak kiválasztása az incidencia függvényében 26
1.5. A nemzetközi szűrési ajánlások szempontjainak változása 26
1.6. A vastag- és végbéldaganatok gyakoriságának alakulása, túlélése 28
1.7. A vastag- és végbélrákok szűrése, mint az egészségpolitika kiemelt feladata 28
1.8. Irodalom 29
2. A vastagbélrák molekuláris patológiája - Dr. Szentirmay Zoltán - Dr. Csuka Orsolya 31
2.1. A vastagbélrák kialakulásának molekuláris alapja 31
2.2. Sporadikus vastagbélrák 35
2.2.1. Microsatellita stabil (MSS) fenotípusú rák (adenoma - carcinoma szekvencia) 35
2.2.2. Microsatellita instabil (MSI) sporadikus vastagbélrák 44
2.3. Örökletes vastagbélrákok 48
2.3.1. Familiáris polyposis szindrómák 48
2.3.1.1. Familiáris adenomatosus polyposis 49
2.3.1.2. Hamartomatosus polyposis szindrómák 49
2.3.2. Herediter nem-polyposis colorectalis carcinoma (HNPCC) 50
2.3.2.1. A carcinoma kialakulásának molekuláris mechanizmusa 52
2.3.2.2. A HNPCC patológiája 53
2.3.3. A herediter vastagbélrákok molekuláris szűrése, a veszélyeztetett egyedek gondozása 54
2.4. Colorectalis rák: Összefüggés az életkor, a lokalizáció, a multiplicitás, a szövettani kép, a genetikai státus és a prognózis között 56
2.5. Irodalom 57
3. A colorectalis carcinoma patológiája - Dr. Bajtai Attila 63
3.1. Bevezetés 63
3.2. Rákelőző állapotok és elváltozások 64
3.3. A vastagbél polypusai és adenomái 66
3.4. Krónikus vastagbélgyulladások és vastagbélrák 75
3.5. A colorectalis carcinoma patológiája 76
3.6. Irodalom 83
4. Polyposis szindrómák és a herediter non-polyposisos colorectalis carcinoma - Dr. Tam Beatrix - Dr. Simon László 87
4.1. Polyposis szindrómák 87
4.2. Adenomatosus polyposis szindrómák 87
4.3. Hamartomatosus polyposis szindrómák 89
4.4. Herediter non-polyposisos colorectalis carcinoma 90
4.5. Irodalom 92
5.A vastagbélrák modern klinikai megítélése - Dr. Herszényi László - Dr. Tulassay Zsolt 93
5.1. Gyakoriság és halálozás 93
5.2. Aetiológia 94
5.3. Klinikai kép 95
5.4. Diagnózis 95
5.5. Szövettani jellemzők 96
5.6. Áttétképződési jellegzetességek 96
5.7. Prognózis 96
5.8. Kezelés 97
5.8.1. Sebészi kezelés 97
5.8.2. Onkológiai kezelés 97
5.9. Utánkövetés (Follow-up) 97
5.10. Szűrés-megelőzés 98
5.11. Irodalom 103
6. A de novo képződő vastagbéldaganatok - Dr. Prónai László - Dr. Tulassay Zsolt 107
6.1. Epidemiológia 107
6.2. Osztályozás 107
6.3. Biológiai tulajdonságok és növekedés 109
6.4. A lapos és behúzódó elváltozások gyakorisága 110
6.5. Vizsgálati módszerek 110
6.6. Kezelés 111
6.7. Következtetések 111
6.8. Irodalom 112
7. A colorectalis daganatok endoscopiája - Dr. Rácz István 113
7.1. Adenoma-carcinoma szekvencia a colonban 113
7.2. Az előrehaladott adenoma koncepció 114
7.3. A colorectalis polypok diagnosztikája 115
7.4. A polypectomia hatása a CRC incidenciájára és mortalitására 116
7.5. Endoscopos polypectomia a vastagbélben 116
7.6. A malignus colorectalis polyp 117
7.7. Colonoscopos ellenőrzések polypectomia után 118
7.8. Colonoscopos szűrővizsgálatok polypos betegek családjában 119
7.9. A colonoscopia szerepe és értéke a lakossági CRC szűrésben 119
7.10. Colorectalis carcinoma prevenció IBD-ben 121
7.11. Irodalom 122
8. A colorectalis rák megjelenése miatt fokozott kockázatú betegek szűrése és követése - Dr. Nagy Ferenc 125
8.1. Családi anamnézis 126
8.2. Örökletes szindrómák 127
8.2.1. Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) 127
8.2.2. Herediter non-polyposis colorectalis carcinoma (HNPCC) 128
8.2.3. Peutz-Jeghers szindróma (PJS) 130
8.2.4. Juvenilis polyposis szindróma (JPS) 131
8.3. A beteg, aki carcinoma (CRC) és /vagy adenoma (CRA) miatt már ellátásra szorult 131
8.3.1. A colorectalis carcinoma (CRC) kuratív rezekciója utáni gondozás kérdései 131
8.3.2. A colorectalis adenoma (CRA) polypectomia utáni gondozása 132
8.4. A gyulladásos bélbetegség miatt legalább nyolc év óta kezelt beteg 132
8.4.1. Colitis ulcerosa (UC) 133
8.4.2. Crohn-betegség (CD) 134
8.5. Irodalom 134
9. A vastagbélrák, mint a gyulladásos bélbetegségek lehetséges szövődménye - Dr. Zágoni Tamás 137
9.1. Hogyan alakul ki IBD-ben a vastagbél rosszindulatú daganata? 138
9.2. A "dysplasia" meghatározása 139
9.3. Hogyan előzzük meg IBD-ben a vastagbél rosszindulatú daganatainak kialakulását? 139
9.4. Milyen módon növelhetjük a dysplasiás szövet megtalálásának esélyét? 140
9.5. Az IBD-ben kialakuló vastagbél dysplasia megítélése 141
9.6. Irodalom 142
10. A vastagbélrák kemoprofilaxisa - Dr. Herszényi László - Dr. Tulassay Zsolt 143
10.1. A profilaxis formái 143
10.2. A CRC kemoprofilaxis elméleti alapjai 144
10.3. Nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) szerek kemoprofilaktikus hatása 145
10.3.1. Állatkísérleti adatok 146
10.3.2. Klinikai vizsgálatok 146
10.3.2.1. Kemoprofilaxis familiaris adenomatosus polyposis (FAP) szindrómában 146
10.3.2.2. Kemoprofilaxis colorectalis carcinomában (CRC) 147
10.3.2.3. Egyéb szerek lehetséges kemoprofilaktív hatása 149
10.4. Megválaszolandó elméleti kérdések 151
10.5. Következtetések 151
10.6. Irodalom 152
11. A vastag- és végbélrák onkológiai kezelése - Dr. Pintér Tamás 157
11.1. Vastagbélrák kezelésében alkalmazható gyógyszerek 158
11.1.1. 5-fluorouracil 158
11.1.1.1. Az 5-fluorouracil hatásának biokémiai alapjai 158
11.1.1.2. Az 5-fluorouracil monoterápia eredményei 159
11.1.1.3. Az 5-fluorouracil hatásának biomodulációja 161
11.1.2. Fluorodeoxyuridine (FUDR) 164
11.1.3. Orálisán alkalmazható fluoropyrimidinek 165
11.1.3.1. UFT 165
11.1.3.2. Capecitabine 167
11.1.3.3. Eniluracil 169
11.1.3.4. Egyéb, orálisan alkalmazható fluoropyrimidinek (81) 169
11.1.4. Raltitrexed (Tomudex) 169
11.1.5. Irinotecan (CPT-11, Campto) 170
11.1.5.1. Irinotecan hatásmechanizmusa 170
11.1.5.2. Irinotecan (Campto) az előrehaladott vastagbélrák második vonali kezelésében 171
11.1.5.3. Irinotecan (Campto) az előrehaladott vastagbélrák első választású kezelésében 172
11.1.6. Oxaliplatin 174
11.1.6.1. Az oxaliplatin hatásmechanizmusa 174
11.1.6.2. Oxaliplatin az előrehaladott vastagbélrák első választású kezelésében 174
11.1.6.3. Oxaliplatin az előrehaladott vastagbélrák második választású kezelésében 176
11.1.7. Mitomycin C 176
11.1.8. Uj irányzatok, új targetek, új szerek a vastagbélrák kezelésében 176
11.1.8.1. EGFR inhibitorok 177
11.1.8.2. VEGF inhibitorok 177
11.1.8.3. COX-2 gátlószerek 178
11.1.8.4. Immunterápia 178
11.2. A vastagbélrák adjuváns kezelése 179
11.2.1. Ajánlás vastagbélrák adjuváns kezelésre 181
11.2.2. Adjuváns kemoterápia végbélrákban 183
11.3. Előrehaladott vastagbélrák kezelése 183
11.3.1. Monoterápiával vagy kombinált kemoterápiával kezdjük-e a kezelést? 184
11.3.2. Első választású kezelésben melyik kombináció hatékonyabb? 186
11.3.3. Érdemes-e második választású kezelést alkalmazni? 187
11.3.4. Kezelési lehetőségek májmetasztázisok esetén 188
11.3.5. Ajánlás májmetasztázisokat adó vastagbélrák kezelésére 189
11.4. Sugárkezelés vastag- és végbélrákban 189
11.4.1. A sugárkezelés technikája 190
11.4.1.1. Besugárzási mezők, céltérfogat 190
11.4.1.2. Dózis, frakcionálás 190
11.4.1.3. Brachyterápia 190
11.4.2. Preoperatív sugárkezelés indikációi 190
11.4.2.1. Recidiva kockázat csökkentése 190
11.4.2.2. Daganat kiterjedésének csökkentése, rezekábilitás növelése 192
11.4.2.3. Sphincter megtartás 192
11.4.3. Kemo-radioterápia 192
11.4.4. A végbélrák perioperatív sugárkezelésének jelenleg is megválaszolatlan
kérdései 193
11.4.5. Sugárkezelés előrehaladott végbélrákban 194
11.5. Irodalom 194
12. Sebészi daganatgyógyítás - Dr. Balogh Ádám 203
12.1. Törekvések a vastagbélsebészet biztonságának javítására az elmúlt évszázadban 204
12.2. Paradigmaváltás a colorectalis carcinomák sebészetében 205
12.3. Szubtotális colectomia a bal colonfél obstruktív és sztenotizáló tumorainak primér ellátására 206
12.4. A teljes mesorectum-kimetszés (TME) a középső- és alsóharmadi végbélrákok sebészi kezelésére 212
12.5. Multivisceralis rezekciók az előrehaladott colorectalis carcinomák sebészi kezelésére 217
12.6. A regionális nyirokcsomók sebészete 220
12.7. Minimálisan invazív módszerek a colorectalis carcinomák sebészetében 222
12.7.1. Laparoscopos, illetve laparoscoppal asszisztált eljárások 222
12.7.2. Transanalis endoscopos mikrosebészet (TEM) 224
12.8. Néhány elvi szempont 224
12.9. Irodalom 225
13. Colorectalis eredetű, áttétes daganatok sebészete - Dr. Jakab Ferenc 231
13.1. Bevezetés 231
13.2. Az elsődleges daganat rezekciója 232
13.3. Colorectalis májmetasztázisok rezekciója 232
13.3.1. Milyen betegen történjék a beavatkozás? 232
13.3.2. A májrezekció szövődményei 234
13.3.3. Milyen rezekciót végezzünk, és hogyan terjeszthetjük ki a májrezekció indikációját? 234
13.3.4. Mikor végzendő el colorectalis eredetű májmetasztázis miatt a májrezekció? 235
13.4. Van-e létjogosultsága az ismételt májrezekciónak metasztázis recidíva esetén? 235
13.5. Sebészi beavatkozások az extrahepaticus áttétek eltávolítására 236
13.5.1. Tüdőmetasztázisok 236
13.5.2. A ligamentum hepatoduodenale és az artéria coeliaca körüli nyirokcsomó-metasztázisok 236
13.5.3. Az elsődleges daganat lokoregionális kiújulása 237
13.5.4. A CRMM helyi terjedése a környező szervekre 237
13.5.5. Peritoneális terjedés 237
13.5.6. Egyéb hasüregen belüli terjedés 237
13.6. A kemoterápia fejlődése 237
13.6.1. Adjuváns kemoterápia 237
13.6.2. Neoadjuváns kemoterápia 238
13.7. Következtetések 238
13.8. Irodalom 239
14. Változások és állandóságok a vastagbélrák megelőzésének és kockázatának megítélésében - Dr. Ujszászy László - Dr. Simon László 245
14.1. A colorectalis carcinoma kialakulása 247
14.2. A colorectális carcinoma megelőzése 249
14.3. A vastagbélrák-szűrő programok: a hatékonyság bizonyítékai, előnyök és hiányosságok 249
14.3.1. Széklet okkult vér tesztelés (FOBT) 249
14.3.2. A flexibilis sigmoidoscopia 251
14.3.3. A kettős kontrasztos irrigoscopia 252
14.3.4. A colonoscopia, mint vastagbélrák-szűrő eljárás 252
14.3.5. Virtuális colonoscopia 254
14.3.6. A széklet DNS-tartalmának vizsgálata 254
14.3.7. Előnyben részesíthető-e valamelyik vastagbél rákszűrő program? 255
14.4. Az átlagosnál nagyobb vastagbélrák-veszélyt hordozók szűrése és ellenőrzése 255
14.5. Mi lehet az oka a colorectalis carcinoma szűrésen az alacsony részvételi aránynak? 257
14.5.1. Az orvosok szemléletének hiányosságai 258
14.5.2. A betegek szempontjai 258
14.6. Irodalom 259
15. A széklet DNS mutációs vizsgálat a vastagbélrák szűrésében - Dr. Prónai László - Dr. Tulassay Zsolt 261
15.1. A széklet DNS mutációs vizsgálat elvi alapjai 262
15.1.1. Kromoszomalis instabilitás (CIN) 263
15.1.2. Microsatellita instabilitás (MSI) 263
15.1.3. A hypermetilált DNS (CIMP) 263
15.2. A széklet DNS tesztek megbízhatósága 264
15.2.1. Szenzitivitás 264
15.2.2. Specificitás 266
15.3. Gyakorlati alkalmazás 266
15.4. A DNS teszt kiterjesztése - a jövő feladatai 267
15.5. Irodalom 267
16. A colorectalis rákszűrés költséghatékonysága - Dr. Prónai László - Dr. Tulassay Zsolt 269
16.1. A költséghatékonyság meghatározása 270
16.2. A colorectalis rákszűrés gazdasági elemzése modellek alapján 271
16.3. Következtetések 276
16.4. Irodalom 277
17. A táplálkozás szerepe a colorectalis daganatok aetiológiájában és megelőzésében
- Dr. Sréter Lídia 279
17.1. A rostdús táplálékfogyasztás szerepe 280
17.2. A túltápláltság szerepe 280
17.3. Zsírfogyasztás 280
17.4. Fitokemikáliák 281
17.5. Egyéb étrendi tényezők 282
17.6. Irodalom 283
18. Colorectalis daganatok szűrése akromegaliában - Dr. Rácz Károly 285
18.1. Epidemiológia 285
18.2. Szérum IGF-1 és colorectális daganatok 286
18.3. Vastagbél morfológia és mikrokörnyezet 286
18.4. Colorectalis daganatok gyakorisága akromegáliában 286
18.5. Colonoscopiás szűrés 287
18.6. Irodalom 288
19. Gazdaságos-e a vastagbélrák szűrése? - Dr. Döbrőssy Lajos 291
19.1. A szűrővizsgálatok jellemzői 291
19.1.1. A szűrővizsgálatok módjai 291
19.1.2. A szűrővizsgálatok gazdaságossága 292
19.1.3. A szűrővizsgálatok egészség-gazdaságtani elemzése: haszon és költség 293
19.1.4. Haszonelemzés 293
19.1.5. A szűrés hatékonyság-mutatóinak korlátai 293
19.1.6. Haszon- és költségelemzés társadalmi nézőpontból 294
19.1.7. Az egészségügyi gazdaság elemzés módszerei 295
19.2. A vastag- és végbélrákszűrés gazdasági elemzése 296
19.2.1. Szűrővizsgálatra alkalmas módszerek 296
19.2.2. Költség-haszon-elemzések 296
19.2.3. A szűrés haszna: életév-nyereség 297
19.2.4. A szűrés költségei 297
19.2.5. A szűrés marginális költségei 298
19.2.6. Költségszámítás szűréssel és szűrés nélkül 299
19.2.7. Irodalmi konklúzió: a szűrés gazdaságos 299
19.3. Magyarországi becslések 300
19.3.1. Hazai modellvizsgálat 300
19.3.2. Szűrési protokoll 301
19.3.3. A szűrés becsült költségei 302
19.3.4. A kezelés költségei 302
19.3.5. Magyarországi morbiditás 303
19.3.6. Mortalitás, elvesztett életévek 303
19.3.7. A szűrés várható haszna: epidemiológiai nyereség 303
19.3.8. Mennyibe kerül? 304
19.3.9. A kezelési költségszerkezet 304
19.4. Következtetések 304
19.5. Köszönetnyilvánítás 306
19.6. Irodalom 307
20. Levél az olvasóhoz: "This one can be cured" - Dr. Christa Maar 315

Témakörök